生

產(chǎn)

企

業(yè)

企業(yè)名稱： 　 電話:( 　　　 )

傳真:( 　　 　 )

企業(yè)地址： 郵政編碼：

法人代表： 　　 　企業(yè)所在地：

聯(lián)系人：

主導(dǎo)產(chǎn)品：

企業(yè)代碼：

樣品名稱： 商 標(biāo)： 規(guī)格型號(hào)：

生產(chǎn)日期： 出廠等級(jí)： 抽樣數(shù)量：

抽樣基數(shù)： 抽樣地點(diǎn)： 抽樣方式：

企業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：

年 產(chǎn) 量： 年 產(chǎn) 值：

經(jīng)濟(jì)類型

企業(yè)人數(shù)

[ ]國(guó)有 [ ]集體 [ ]合作

[ ]私營(yíng) [ ]獨(dú)資 [ ]合資

[ ]股份 [ ]個(gè)體 [ ]其它

[ ]300以上 [ ]200～300

[ ]100～200 [ ]50～100

[ ]10～50 [ ]10以下

抽封樣品過(guò)程及件數(shù)： 封條號(hào)碼及總數(shù)：

被檢企業(yè)

(蓋章)

被檢企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)簽字

抽樣人員簽字