【概述】

    再生障礙性貧血簡稱再障（aplastic anemia,AA）是由于生物、化學、物理等因素導致造血組織功能減退或 衰竭 而引起全血細胞減少，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染等癥狀的一組綜合癥，是造血系統(tǒng)比較常見的疾病。再障有急性、慢性之分，急性再障貧血呈進行性 加重 ，常伴嚴重感染、內臟出血，而慢性再障貧血、感染、出血等癥狀均相對較輕。雖然各年齡組均可發(fā)病，但以青壯年多見，且男性 多 于女性，北方多于南方。 在中國年發(fā)病率7．4/10萬，在中國及亞洲某些地區(qū)以青少年居多，而歐美各國以老年居多。在中醫(yī)學中，慢性再障屬于“虛勞”、“血虛”、“血證”范疇，急性再障屬于“急勞”、“熱勞”、“血證”等范疇。
　
【病因】
　　
    1、化學因素：化學物品以苯及其衍生物、有機磷農藥多見，常見引發(fā)此病的藥和有氯（合）霉素、解熱鎮(zhèn)痛劑及磺胺類藥物、四環(huán)素類、抗腫瘤藥物、抗結核藥（如異煙肼）、 吸蟲藥 、抗甲狀腺藥（如他巴唑、甲基硫脲嘧啶）等。

    2、物理因素：主要是各種電離輻射，如X線、放射性同位素、γ射線等。接受放射線治療或過于頻繁的診斷性照射，患再障的危險度為對照組的10倍。

    3、生物因素：與再障發(fā)病關系密切的是病毒感染。最常見的是肝炎病毒，肝炎引起再障的機理，是由于肝炎病毒對骨髓造血干細胞直接毒害作用的結果；從胚胎發(fā)生學角度看，肝與骨髓均屬于單核-巨噬細胞系統(tǒng)，此種抑制因子與肝-骨髓可能有交叉作用。
　　
    4、其他因素 長期未經(jīng)治療的各種貧血、慢性腎功能衰竭、垂體前葉及甲狀腺機能減退癥、免疫因素、遺傳因素均能引起再障，部分陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）也可轉化為再障，稱“AA-PNH綜合征”。關于發(fā)病機理，至今尚無滿意的解釋，一般形角地歸納為種子（造血干細胞）、土壤（造血微環(huán)境）和蟲子（免疫異常）三者的相互影響。
    發(fā)病機制是錯綜合復雜的，有些患者由于干細胞缺陷，有些患者由于造血微環(huán)境的損傷，有些患者則由于血中有抑制因子或細胞的抑制作用。再障是一組多種病變，它們的性質不同，治療的方法、產生的療效也有差異。

　　
【分型】
　　
    分為獲得性再生障礙性貧血和先天性再生障礙性貧血
　
【臨床表現(xiàn)】
    再障的臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。我國學者把再障分為急性和慢性。
    1、急性型發(fā)病急，病情重，進展迅速。
    1) 貧血：多呈進行性加重，蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等癥狀明顯。
    2) 感染：多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在38度以上，個別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的的高溫之中。以呼吸道感染最為常見，其他有消化道、泌尿生殖道及皮膚感染等。感染的菌種以革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。
    3) 出血：均有程度不同的皮膚粘膜及內臟出血。皮膚出血表現(xiàn)為出血點或大片的瘀斑，口腔粘膜有小血泡；可有鼻衄、齦血、眼結合膜出血等。所有臟器都可有出血，但只有開口于外部的臟器出血才能為臨床所查知。臨床上可見嘔血、便血、尿血，女性有陰道出血，其次為眼底出血和顱內出血，后者常危及患者生命。出血部位由少增多，有潛表轉為內臟，常預兆會有更嚴重的出血。
    2、慢性型起病和進展較緩慢，病情較急性型輕。
    ⑴、貧血：慢性過程，常見蒼白，乏力、頭昏、心悸、活動后氣短等。經(jīng)輸血癥狀改善，但維持時間不長。
    ⑵、感染：高熱比急性型少見，感染相對容易控制。
    ⑶、出血：出血傾向較輕，以皮膚出血為主，內臟出血少見。久治無效的晚期病人有發(fā)生腦出血者。此時，病人可出現(xiàn)劇烈的頭痛和嘔吐�！　�
　　
【診斷標準】
    1、國內診斷標準 國內對再障的診斷標準曾有多次討論，1987年第四界再生障礙性貧血學術會議的最后修改意見如下：
    ⑴全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。
    ⑵一般無肝脾腫大。
    ⑶骨髓至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒非造血細胞增多（有條件者做骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）。
    ⑷能除外引起全血細胞減少的其他疾病，（PNA、MDS中的難治性貧血（MDS-RA）、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。
    ⑸一般抗貧血藥物治療無效�！�
    2、國內急性再障（亦稱SAA-I型）的診斷標準
    ⑴臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，貧血呈進行性加�。怀０閲乐馗腥�，內臟出血。
    ⑵血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備以下駐項中之兩項：
    ①網(wǎng)織紅細胞小于1%，絕對值小于15×109/L；
    ②白細胞明顯減少、中性粒細胞絕對值小于0.5×109/L;
    ③血小板小于20×109/L。
    ⑶骨髓象：
    ①多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多。如增生活躍須有淋巴細胞增多；
    ②骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。
    3、國內慢性再障的診斷標準
    (1)臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血、感染、出血均較輕。
    (2)血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。
    (3)骨髓象：
    ①3系或2系減少，至少1個部位增生不良，巨核細胞明顯減少；
    ②骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增加。
    (4)病程中如病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相同，稱SAA－Ⅱ型。

　　
【預后與轉歸】 　　
　　
    慢性再障起病相對緩和，并發(fā)感染出血癥狀不甚嚴重，但治療顯效時間較長，予以補腎活血等中藥和/或雄激素治療，大部分患者可使病情緩解，有效率在80%左右，預后良好，但若誤于施治，可遷延不愈，甚可轉為重型再障，嚴重影響患者的生存。急性再障是一組發(fā)病急、進展快的骨髓衰竭性疾病，常伴內臟出血、嚴重感染，常危及生命，預后不良；在治療上予以清熱涼血解毒中藥，積極配合西醫(yī)學的成分血輸注、廣譜抗生素、丙種球蛋的、造血刺激因子等支持療法，或可配合免疫抑制劑治療，可挽救相當一部分患者生命。
　
　　
【難點與對策】 　　
　　
    難點之一：如何預防再障的發(fā)生

    近年來，隨著工業(yè)的日益發(fā)達，環(huán)境污染的日趨嚴重，再障的發(fā)病呈增加之態(tài)勢，嚴重地危害著人們的身體健康，如何采取積極措施加以預防，是擺在我們面前的難點之一。通過良好的個人衛(wèi)生防護以預防感染病毒，避免某些藥物的濫用，尤其是兒童、老年人更應注意；加強勞動保護，避免直接頻繁接觸有毒物質，改善污染環(huán)境的影響，避免惡劣的居住環(huán)境及暴露在有害的工業(yè)污染環(huán)境之中，減少由此引起的病毒或其他微生物感染發(fā)生，可在一定程度上起到預防作用。

    難點之二：出血反復發(fā)作的防治

    由于血小板數(shù)長期處于較低水平者，易表現(xiàn)為出血癥狀的反復發(fā)作，某些病人齒鼻反復滲血、女性患者月經(jīng)過多，重者甚至發(fā)生顱內出血，危及患者生命。在臨床治療方面，實為棘手之點。在飲食起居方面，宜清淡，少食辛辣海鮮類食物，注意休息，情緒愉快，保持大便通暢，在預防出血癥方面有一定作用。對于出血量較多，危及生命時，宜急則治其標，當以西醫(yī)學的槍救方法為主，及時輸注止血藥及濃縮血小板，加強局部止血措施的應用，發(fā)揮止血效果，但在預防出血癥狀反復發(fā)作方面，以中醫(yī)藥辯證內服外敷治療為主以涼血收斂、活血益氣藥味，以生、鮮為佳。如頑固的鼻腔出血，可局部外敷炒炭止血藥物，達內外合用療效相加的效果。

    難點之三：如何提高重型再生障礙性貧血的療效

    重型再障因其發(fā)病進展快，常伴嚴重感染及內臟出血，西醫(yī)學采用免疫抑制劑、造血刺激因子、免疫球蛋白等方法綜合治療，經(jīng)濟花費昂貴，給治療帶來極大困難，且免疫抑制存在較大的副作用。重型再障所表現(xiàn)的嚴重貧血，西醫(yī)適時應用造血刺激因子的幫助，對重癥再障患者仍不能恢復其衰竭的骨髓造血功能時，創(chuàng)造條件實行骨髓移植，但由于骨髓來源的限制，經(jīng)濟花費昂貴，限制了臨床應用，故目前重型再生障礙性貧血的預后較差，死亡率高。近年來中醫(yī)對普通慢性再生障礙性貧血的治療有了很大提高，針對其證候表現(xiàn)，中醫(yī)分階段施治，早期及時施與清熱解毒、涼血止血藥物，有助于穩(wěn)定癥狀，肝炎后再障宜加施清肝利濕法，有一定效果；中醫(yī)施補腎健脾、活血化瘀法與上述涼血解毒法交替施治，對病人生血有促進恢復之作用。嚴重感染時可予清熱解毒中藥協(xié)助西醫(yī)降溫抗感染。嚴重貧血者，應用中藥益氣養(yǎng)血，有助改善各組織器官對缺血缺氧的耐受，以幫助患者渡過危險期�？傊�，目前在重型再障的治療尚無理想療法的情況下，中西醫(yī)結合的綜合治療可望進一步提高療效。 難點之四：提高再障的緩解率目前常規(guī)的治療，慢性再障貧血的總有效率可達80%－85%，緩解治愈率至今仍只在50%左右，明顯影響患者的生存質量，使一部分患者難以避免復發(fā)，如何進一步提高療效，防止復發(fā)，是擺在我們面前的難點之一，應加以重視。堅持治療是進一步提高療效的有效方法之一，要做到此點需要得到患者的理解和積極配合，持之以恒的堅持長期治療，會收到更好的臨床效果。采取綜合性的治療也會提高再障的療效，在常規(guī)治療上要注意防止對長期用藥的副作用定期復查肝功、腎功。如病情較穩(wěn)定者盡量單用中藥治療。

【康復指導】 　　　

    （一） 生活調理 1、患者應樹立堅持長期治療獲得痊愈的信心，保持心情舒暢，按時服藥。 2、患者居室或病房空氣要新鮮，陽光充足，定時紫外線消毒，重型再障患者有條件可住屋流室或隔離病房。
　　
    （二） 飲食調理強調飲食衛(wèi)生至關重要，注意飲食宜清淡，勿辛辣食品，加強飲食營養(yǎng)，進食易消化，高蛋白、高維生素、低脂飲食，可適當食用大棗山藥粥，甲魚湯，排骨湯等；有出血傾向者，宜進食無渣半流食。

【經(jīng)驗與體會】 　　
　　 
    1、 慢性再障以“虛勞”、“血虛”概括，從腎之陰陽辨證中醫(yī)學中并無再生障礙性貧血一詞，更無急慢性之分，我們認為慢性再障因勞倦過度、外感邪毒、房室不節(jié)等導致臟腑陰陽受損，遂成虛勞之證。臨床主要表現(xiàn)為面白無華、倦怠乏力、心悸氣短、頭暈耳鳴等一派血虛失榮之象，幫以“虛勞”、“血虛”加以概括診斷；“腎主骨、藏精、生髓”，腎虛則精少髓枯，血不得生，在臨床診治時，依患者偏陰偏陽之象而辨證為腎陰虛型、腎陽虛型、腎陰陽俱虛型。
    2、 從腎論治，兼活血疏肝在臨證時依癥狀、舌脈表現(xiàn)之偏向，辨之陰陽偏盛偏衰，從腎論治，以滋陰濟陽補腎，填精益髓生血，此乃辨證施治之基礎。虛勞血虛腎陽虛衰型，常用太白洋參、太白米、肉桂、枸杞子等；虛勞血虛腎陰虧虛型，常用天蓮草、蝎子七、補骨脂、太白洋參等；虛勞血虛腎陰陽俱虛型，常用太白洋參、掃帚七等。
    3、 結合藥理學研究，辨證加減具有刺激血細胞生長的藥物。根據(jù)藥理學實驗研究，顯示下列藥物具有刺激血紅細胞生長之療效：①刺激造血系統(tǒng)，增加紅細胞及血細胞及血紅蛋白的藥物：鹿茸（鹿角膠）、紫河車、阿膠、雞血藤、太白洋參、太白花、桃兒七等；②增加網(wǎng)絡紅細胞的藥物；鹿茸（鹿角膠）、雞血藤等；③增加白細胞的藥物；補血草、西洋參、太白米等；④升高血小板的藥物：當歸、白芍、生熟地、山茱萸、紫河車、大黃、三七等。
    4、 結合證型演變，遵循治療規(guī)律慢性再生障礙性貧血患者，在病之初，多呈腎陰虛表現(xiàn)，均呈骨髓造血功能減退，全身細胞減少而出現(xiàn)的代償性機能亢進的不同程度表現(xiàn)。此階段為一派虛熱之象，易動血而致各種衄血癥狀，治宜滋陰補腎，填精益髓，佐以涼血止血，因虛不受補，故不宜單味進補；病情相對穩(wěn)定后此時陰虛內熱癥狀不明顯，漸致出現(xiàn)陽虛證候，或陰虛、陽虛證候交替服用；我們認為此階段為時不長，病人較快進入進一步穩(wěn)定生血后期屬腎陽虛者，治療上施以溫補腎陽，填精益髓，填精益髓可促進陽生陰長，化生精血，貧血改善，出血消失，血象恢復。我們在慢性再障的治療過程中，摸索出證型演變及治療規(guī)律變化，病程分初、中、后、末，治療用藥為涼、平、溫、熱之規(guī)律。亦即病之初期滋陰補腎，促進發(fā)熱、出血癥狀消失，以穩(wěn)病情；中期滋陰濟陽，緩解癥狀，鞏固病情；后末期溫補腎陽，填精益髓，促進生血，使造血功能恢復。
    5、 急性再障以“急勞髓枯溫熱型”加以診治。外感溫熱邪毒理致病之因，乃標證，急勞髓枯系病本。在治療上，針對上焦外感溫熱之證用康血寧 VIa 號之蒼耳子散以疏散風熱。溫熱邪毒內隱營血，清熱涼血，急勞髓枯之病本選康血寧VIb被腎降火，三方加味施漢以涼血止血，散風清熱、滋陰補腎，組成涼血解毒方，乃扶正祛邪、標本兼治的補腎新法，有不同于傳統(tǒng)的一味溫補腎陽、滋補腎陰之觀念。 盡管貧血血虛等癥狀進行性加重，便不宜補虛治療，用傳統(tǒng)的補腎法治療急性再障，易補陽熱更熾，滋陰血不生，病人多半在短期內死于大出血或感染性敗血癥。涼藥的應用宜早不宜遲，采用涼血解毒新途徑治療使溫熱致病邪毒得以及時清除，出血、發(fā)熱證候得以及時控制，使病情得以及時穩(wěn)定，促進精血化生。
    6、 再障并發(fā)上消化道出血的治療 再障常因血小板減少等原因導致上消化道出血并發(fā)癥，如不及時加以控制，易危及患者的生命，我們在臨床上采用自擬止血散施治，由止血草、鹿銜草、頭發(fā)七、蒲黃炭等組成，上藥各等分，共為細末，每次10g，用藕粉糊調成粥狀，口服，且不需禁食，每用于臨床，屢屢顯效。